תאריכי הקייטנה, מ:
*
עד
*
שם הילד:
*
שם משפחה:
*
מין:
*
זכר
נקבה
תעודת זהות:
*
תאריך לידה
*
בית ספר / גן ילדים:
*
שם האם
*
תעודת זהות:
*
מקום העבודה:
*
טלפונים:
*
נייד
*
דואר אלקטרוני:
*
שם האב:
*
תעודת זהות:
*
מקום העבודה:
*
טלפונים:
*
נייד
*
דואר אלקטרוני:
*
מידת חולצה
*
כתובת
*
טלפון בבית:
*
דואר אלקטרוני:
*
קופת חולים:
*
מסיים כיתה / גן:
*
בית ספר / גן ילדים:
*
נא לרשום את בני / בתי באותה קבוצה עם: (מותנה בקבוצת גיל זהה, במקום פנוי ומספר הנרשמים)
שחיה
*
יודע/ת לשחות
לא יודע/ת לשחות
בריאות
*
הנני מצהיר/ה שבני / בתי בעל מגבלה רפואית ואינו לוקח חלק בפעילויות הבאות (נא לצרף אישורים)
הנני מצהיר/ה כי בני / בתי הינו אלרגי ל:
ההני מצהיר/ה שמצב בריאותו של בני / בתי תקין לחלוטין
פרטים:
*
נוכחות
*
הנני מאשר/ת את השתתפות בני / בתי בכל ימי הקייטנה ובפעילויותיה
הנני מאשר/ת כי בני / בתי ייעדר /תיעדר בימים הבאים: (ימי הערכות בבית הספר, נסיעות צפויות וכדומה)
פרטים:
*
קבלת דואר אלקטרוני:
*
אשמח לקבל דואר אלקטרוני בנוגע לפעילויות הקייטנה והקרטה
נא לשלוח לי דואר אלקטרוני לגבי פעילויות הקיץ בלבד
נא לעדכן אותי רק בפרטי הקייטנה
צילומים
*
אני מאשר/ת לצלם את בני / בתי במהלך הקייטנה
אינני מאשר/ת לצלם את בני / בתי במהלך הקייטנה
תאריך:
*
על החתום:
*
מאשר שקראתי את כל הפרטים בתחתית
*